电子病历 (EMR - Electronic Medical Record) 是医院信息化建设的核心,随着计算机技术的迅猛发展和普及,传统张式信息和档案逐步被电子化文档所取代。电子文档的快捷、信息量大、管理查询的便捷无不显示了其独特的优势。电子病历是病历的一种可以包含过去、现在或未来的,生理与心理病患状况纪录,是由电子化方式撷取、传送、接受、储存、取回、连结与处理的多媒体资料,电子病历主要的用途为协助医疗或其相关服务。电子病历包括病患的个人资料,主客观陈诉、病况评估、处置计划,含医嘱纪录,病程纪录,护理计画、纪录,生命征象纪录,药物使用记录,相关的医疗实验室检验资料与报告,相关的检查资料与报告 ( 含影像诊断学报告 ) ,过去病史,家族史,预防接种等等,凡是相关病情必要的资讯,如旅游史相对于疫情,则亦可成为病历的一环而成为电子病历内容。
电子病历是医疗机构对门诊、住院患者 ( 或保健对象 ) 临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录 , 是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。“医院信息系统”是医疗机构日常工作开展所依赖使用的综合性业务应用系统,其信息管理功能涉及临床诊疗、药品管理、物资管理、经济管理、医院统计和综合管理等各类业务活动。电子病历不等同于“医院信息系统”,它是重点针对个人在医疗机构接受各类医疗服务的过程中产生的临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统,是“医院信息系统”的有机组成部分。电子病历是医院信息系统的核心,电子病历是高度集成共享的医疗数据。为了使医疗活动可以准确、快速地进行,医疗服务者不但要接收到清晰的医疗指令信息,还需要掌握服务对象相关各方面信息、记录服务对象在医疗活动中的情况及结果;因此要保证数据信息的高效利用,达到一处采集多处利用;使用电子病历是实现医疗数据得到最大限度共享的手段。